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Formulaire Garantie Homme Clé

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Raison sociale de l'entreprise

SIRET

Activité de l'entreprise

Chiffre d'affaires annuel

Nom / Fonction de la personne clé à assurer

Date de naissance de la personne clé

Rôle de la personne clé dans l'activité (dirigeant, expert technique, commercial clé...)

Part du CA directement liée à cette personne (estimation en %)

Fumeur / non-fumeur (personne clé)

Oui Non

Montant de capital souhaité en cas de décès ou d'invalidité de la personne clé

Garantie Homme Clé déjà en cours

Oui Non

Antécédent médical lourd (personne clé)

Oui Non

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Sur rendez-vous du Lundi au Vendredi
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Mass’Assurances – Courtier en assurance immatriculé ORIAS n°24002885 (orias.fr) -Membre des réseaux 360 Courtage et ACP

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