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Formulaire Frais Généraux Professionnels TNS
Nom
E-mail
Téléphone
Date de naissance
Profession
Statut (EI, gérant majoritaire, profession libérale...)
Fumeur / non-fumeur ?
Oui
Non
Avez-vous des salariés ? Si oui, combien ?
Montant mensuel des charges fixes professionnelles (loyer, salaires, crédit pro, abonnements...)
Avez-vous déjà une garantie frais généraux en cours ?
Oui
Non
Montant mensuel de prise en charge souhaité
Franchise souhaitée (0 / 15 / 30 / 60 / 90 jours)
Antécédent médical lourd ou arrêt >30 jours dans les 5 dernières années ?
Oui
Non
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