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Formulaire deux roues
Nom
E-mail
Téléphone
Date de naissance
Date d'obtention du permis(A1/A2/A)
Date d'obtention du permis B
Type de véhicule
Scooter
Moto
Immatriculation
Marque et modèle
Cylindrée (cm³)
Date d'immatriculation
Antécédent assurances moto
Plus de 36 mois
Entre 24 et 36 mois
Entre 12 et 24 mois
Moins de 12 mois
Jamais assuré
Avez-vous eu des sinistres aucours des 36 derniers mois (auto ou moto)
Oui
Non
Bonus auto et bonus moto
Avez-vous déjà été résilié par une compagnie pour sinistre ou non paiement...
oui
Non
Adresse de stationnement
Lieu de stationnement
Garage fermé
Parking privé
Voie publique
Garanties souhaitées
Au tiers
Vol-Incendie
Tous risques
Protection du conducteur
Assistance 0 km
En cas de sinistre ou résiliation merci de nous transmettre vos relevés d'informatons
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